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Druck und Krise · Entscheidungsfall

US-Airways-Flug 1549 auf dem Hudson

Wie eine Crew in weniger als vier Minuten entschied, wo sie landet, und was die Untersuchung danach über diese Entscheidung herausfand.

Stand · David Rudolph, KI-gestützte Erstellung · rund 6 Minuten Lesezeit

Was geschah an diesem Nachmittag?

Knapp drei Minuten nach dem Start flog die Maschine in einen Schwarm Kanadagänse. Beide Triebwerke verloren fast vollständig ihren Schub. Von da an blieben der Crew weniger als vier Minuten bis zur Landung, wo auch immer sie stattfinden würde.

Chronik von Flug 1549

Uhrzeit (Ortszeit)Ereignis
15:24Start in LaGuardia, Ziel Charlotte
15:27:11Vogelschlag in etwa 2.800 Fuß Höhe, beide Triebwerke verlieren fast den ganzen Schub
etwa 15:27:23Der Kapitän übernimmt die Steuerung, der Erste Offizier arbeitet die Checkliste für Triebwerksausfall ab
15:27 bis 15:29Flugsicherung bietet Landebahnen in LaGuardia an, der Kapitän lehnt ab, fragt nach Teterboro
15:29:11Durchsage an die Kabine: „Brace for impact“
gegen 15:30Notwasserung auf dem Hudson
Zwischen Vogelschlag und Wasser lagen weniger als vier Minuten.

Zeitangaben nach der Unfalldatenbank der Flight Safety Foundation und dem Überblick bei Wikipedia, beide mit Bezug auf den NTSB-Bericht.

Ein Bild aus dem Alltag: Stelle dir vor, dein Auto verliert auf der Autobahn plötzlich jeden Antrieb. Du rollst noch. Die nächste Ausfahrt ist zwei Kilometer entfernt, der Standstreifen direkt neben dir. Dann zählt nur noch, wo du sicher ankommst.

Bemerkenswert ist, was die Crew trotz der Enge tat. Der Kapitän startete die Hilfsturbine des Flugzeugs, obwohl die Crew die Checkliste nicht bis zum Ende abarbeiten konnte. Damit blieben Strom und die Schutzfunktionen der Steuerung erhalten. Die Untersuchung hebt diesen Schritt ausdrücklich hervor. Die Checkliste selbst war für einen Ausfall in großer Höhe geschrieben und passte nur teilweise.

MerksatzUnter Zeitdruck ist die erste Aufgabe, die Lage so zu sehen, wie sie ist.

Was hättest du an den Entscheidungspunkten getan?

Halte an jedem Punkt an und entscheide, bevor du weiterliest. Der Wert dieser Übung liegt im eigenen Urteil vor der Auflösung.

Situationsfrage

Situationsfrage · Entscheidungspunkt 1: Kurz nach dem Vogelschlag

  1. Beide Triebwerke sind ausgefallen. Der Erste Offizier fliegt gerade. Du bist der Kapitän. Was tust du in den ersten Sekunden?

    1. ADu überlegst gemeinsam mit dem Ersten Offizier ausführlich, wohin ihr fliegen könnt.
    2. BDu übernimmst die Steuerung und lässt den Ersten Offizier die Checkliste für den Triebwerksausfall abarbeiten.
    3. CDu funkst sofort ausführlich mit der Flugsicherung, um alle Optionen zu erfahren.
    Auflösung anzeigen

    Antwort B. So geschah es. Der Kapitän übernahm etwa zwölf Sekunden nach dem Aufprall die Steuerung, der Erste Offizier begann mit der Checkliste. Die Arbeit war damit klar verteilt: einer fliegt und entscheidet, einer versucht, die Triebwerke wieder zu starten. Antwort A kostet Zeit, die die Maschine nicht hat. Antwort C bindet die Aufmerksamkeit an das Funkgerät, bevor das Flugzeug unter Kontrolle ist.

Situationsfrage

Situationsfrage · Entscheidungspunkt 2: Zurück nach LaGuardia?

  1. Die Flugsicherung bietet dir eine Landebahn in LaGuardia an, von dem du gerade gestartet bist. Die Maschine sinkt. Du bist nicht sicher, ob die Höhe reicht. Was tust du?

    1. ADu drehst nach LaGuardia, weil ein Flughafen immer die sicherste Landestelle ist.
    2. BDu lehnst ab, weil du nicht sicher bist, die Bahn zu erreichen, und prüfst die Alternativen.
    3. CDu wartest noch eine halbe Minute, ob die Triebwerke wieder anspringen, und entscheidest dann.
    Auflösung anzeigen

    Antwort B. Der Kapitän lehnte LaGuardia ab und fragte nach Teterboro, einem kleineren Flughafen in New Jersey. Kurz darauf sagte er der Flugsicherung, er könne auch Teterboro nicht erreichen: „We're gonna be in the Hudson.“ Antwort A hält an einem Plan fest, der nur unter idealen Bedingungen funktioniert. Antwort C kostet die Zeit, die später fehlt, wie die Simulationen der Untersuchung zeigten.

Situationsfrage

Situationsfrage · Entscheidungspunkt 3: Nach der Wasserung

  1. Die Maschine schwimmt auf dem Hudson, das Wasser ist eiskalt. Was hat jetzt Vorrang?

    1. ADie Ursache des Ausfalls dokumentieren, solange die Erinnerung frisch ist.
    2. BDie Kabine schnell räumen und die Menschen auf Notrutschen und Tragflächen bringen.
    3. CAn Bord bleiben und auf Anweisungen der Flugsicherung warten.
    Auflösung anzeigen

    Antwort B. Die Untersuchung hebt die Leistung der Kabinenbesatzung bei der schnellen Evakuierung hervor, ebenso die Nähe und schnelle Reaktion von Fähren und Rettungskräften. Antwort A kommt später. Antwort C verschenkt Minuten im kalten Wasser.

Was zeigt die Untersuchung über die Entscheidung?

Die Untersuchung der NTSB kommt zu dem Schluss, dass die Entscheidung zur Notwasserung auf dem Hudson die höchste Wahrscheinlichkeit bot, den Unfall zu überleben. Sie stützt das unter anderem auf Simulationen.

In den Simulationen erreichten Piloten LaGuardia nur, wenn sie sofort nach dem Vogelschlag umdrehten. Von 13 Versuchen gelangen so 7, nach Teterboro 1 von 2. Diese Versuche enthielten keine Zeit, um die Lage zu erkennen und zu entscheiden. Mit einer realistischen Verzögerung von 35 Sekunden endeten die Versuche nicht auf einer Landebahn.

Die Untersuchung nennt weitere Gründe für das Überleben. Dazu gehören die Entscheidungen und die Zusammenarbeit der Crew im Cockpit sowie Notrutschen, die auch als Flöße dienen. Ebenso wichtig waren die Arbeit der Kabinenbesatzung und die Nähe der Rettungskräfte. Sie nennt auch Lücken: Es gab keine Checkliste für einen Doppelausfall in geringer Höhe, und die Ausbildung für Notwasserungen war dünn.

Wie Erfahrene in solchen Lagen schnell zu einer Lösung kommen, erklärt Wie Experten intuitiv entscheiden. Wie eine Crew Aufgaben verteilt und sich gegenseitig absichert, findest du unter Crew Resource Management.

MerksatzBewerte eine Entscheidung nach der Lage zum Zeitpunkt der Wahl.

Welche Lehren gelten auch außerhalb des Cockpits?

Vier Lehren lassen sich auf Entscheidungen im Unternehmen übertragen, mit Vorsicht. Ein Cockpit hat Checklisten, Training und klare Rollen, die in vielen Firmen fehlen. Die Grenzen der Übertragung behandelt Was sich aus Hochrisikobereichen übertragen lässt.

  1. Rollen klären, bevor du nachdenkst. Wer handelt, wer prüft, wer kommuniziert? Diese Frage zuerst zu beantworten, spart in der Krise Zeit.
  2. Den Lieblingsplan prüfen, sobald die Lage sich ändert. Der Flughafen war der naheliegende Plan. Die Lage hatte ihn überholt.
  3. Die Zeit zum Entscheiden mitrechnen. Jede Option braucht Zeit, um erkannt und gewählt zu werden. Pläne, die nur ohne diese Zeit funktionieren, sind keine echten Optionen.
  4. Den Ausgang nicht mit der Entscheidung verwechseln. Auch eine gute Entscheidung hätte schiefgehen können. Woran du eine gute Entscheidung erkennst: Gute Entscheidung oder gutes Ergebnis?

Einen strukturierten Ablauf unter Zeitdruck findest du in FOR-DEC: Entscheiden wie im Cockpit.

Häufige Fragen

Wie bewertete die Untersuchung die Crew?

Die NTSB bewertete die Entscheidung zur Notwasserung als die mit der höchsten Überlebenswahrscheinlichkeit und lobte die Zusammenarbeit im Cockpit. Als beitragenden Faktor nannte sie, dass der Kapitän auf dem Endanflug die gewünschte Geschwindigkeit nur schwer halten konnte, weil die Crew stark ausgelastet war.

Wäre eine Rückkehr nach LaGuardia möglich gewesen?

In Simulationen gelang das nur bei sofortiger Umkehr ohne Zeit zum Erkennen und Entscheiden. Mit einer realistischen Verzögerung von 35 Sekunden erreichte kein Versuch eine Landebahn.

Was hat sich nach dem Unfall geändert?

Die Untersuchung empfahl unter anderem Checklisten für Triebwerksausfälle in geringer Höhe und mehr Training für Notwasserungen. Welche Empfehlungen umgesetzt wurden, beschreiben der Bericht der NTSB und spätere Mitteilungen der Luftfahrtbehörden.

Quellen

  1. National Transportation Safety Board (2010). Loss of Thrust in Both Engines After Encountering a Flock of Birds and Subsequent Ditching on the Hudson River. US Airways Flight 1549. Bericht NTSB/AAR-10/03. Liste der Befunde bei der FAA: faa.gov
  2. Flight Safety Foundation, Aviation Safety Network, Eintrag zu US Airways 1549: aviation-safety.net
  3. US Airways Flight 1549, Überblick mit Simulationsergebnissen: Wikipedia
  4. SKYbrary, A320, vicinity LaGuardia New York USA, 2009: skybrary.aero

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